Expertisecentrum | OPDC Zuidoost Drenthe

In te vullen door de zorgcoördinator/mentor van de aanleverende school.

Datum*

Datum aanmelding:

Naam leerling:*

Leerling:*

jongen
meisje

Geboorte datum:*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoonnummer ouders:*

E-mailadres ouders:*

Voer een e-mailadres in Bevestig e-mail

Basisschool:*

Schoolverloop basisschool:*

Vul in of uw zoon /dochter bepaalde groepen tweemaal heeft doorlopen en wat daarvan de reden was.

Voortgezet onderwijsschool:

Voortgezet onderwijsschool:*

Klas:*

Richting:*

Schoolverloop voortgezet onderwijs:*

Vul in of uw zoon /dochter bepaalde groepen tweemaal heeft doorlopen en wat daarvan de reden was.

Mentor:*

E-mailadres mentor:*

Contactpersoon van school:*

E-mailadres contactpersoon school:*

Voer een e-mailadres in Bevestig e-mail

Telefoonnummer contactpersoon school:*

U meldt een leerling aan voor een onderzoek naar gedrag/sociaal-emotioneel functioneren. Voordat met het onderzoek gestart kan worden, willen we graag informatie die van belang is voor het kunnen doen van goed onderzoek. Wij willen u daarom vriendelijk verzoeken alle vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Er zal mogelijk contact met u worden opgenomen voor meer informatie.

1. Geef een beschrijving van de problemen (gedrag en sociaal-emotioneel functioneren).*

2. Vanaf wanneer bestaan deze problemen?*

3. Hoe vaak doen de problemen zich voor en op welke momenten?*

Denk bijv. aan 1 keer per week, elke dag een keer of elk lesuur en daarnaast bij bepaalde vakken of in vrije situaties.

4. Wanneer gaat het juist goed en laat de leerling geen problemen zien?*

Zoals bij bepaalde vakken, op bepaalde dagen of bij bepaalde docenten.

5. Hoe ging het tot nu toe in andere (leer)jaren?*

6. Wat is er al aan het probleem gedaan?*

7. Wat was/is het effect van de geboden hulp?*

8. Welke vraag wil de school beantwoord hebben met dit onderzoek?*

9. Hoe is de werkhouding van deze leerling (motivatie, concentratie, huiswerk, plannen)?*

10. Hoe verloopt de omgang met docenten en andere leerlingen?*

11. Is er sprake van opvallend schoolverzuim? Ja/nee. Zo ja, wat is hiervan de reden (wilt u een verzuimoverzicht meesturen)?*

Voeg het verzuimoverzicht toe.

12. Hoe zijn de schoolresultaten van de leerling, zijn hierin bijzonderheden te noemen?*

Graag ontvangen wij een recente cijferlijst. Zou u deze willen toevoegen?

Voeg een recente cijferlijst toe.

13. Is er sprake van een gediagnosticeerde stoornis zoals ADHD of PDD-NOS? Ja/ nee. Zo ja, om welke stoornis gaat het?*

14. Is er sprake van hulpverlening? Zo ja, welke instanties zijn betrokken?*

15. Hoe ziet de thuissituatie eruit?*

16. Op welke manier zijn de ouders bij de problemen van deze leerling op school betrokken en wat was/is het effect hiervan?*

17. Wat zijn sterke punten van de leerling?*

18. Zijn er andere zaken die u belangrijk vindt om door te geven voor dit onderzoek?

Bedankt voor het volledig invullen van dit aanmeldformulier onderzoek naar gedrag/ sociaal-emotioneel functioneren.

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Aanmeldformulier school voor onderzoek naar gedrag/sociaal-emotioneel functioneren

Bedankt voor het volledig invullen van dit aanmeldformulier onderzoek naar gedrag/ sociaal-emotioneel functioneren.