Expertisecentrum | OPDC Zuidoost Drenthe

In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s).

Datum*

Datum aanmelding:

Naam van uw zoon/dochter:*

Betreft:*

jongen
meisje

Geboorte datum:*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoonnummer ouders:*

E-mailadres ouders:*

Voer een e-mailadres in Bevestig e-mail

Basisschool:*

Plaatsnaam school:*

Groep:

Vul in indien uw zoon/dochter nog naar de basisschool gaat.

Voortgezet onderwijsschool:

Voortgezet onderwijsschool:*

Plaatsnaam school:*

Klas:

Richting:*

U meldt uw zoon/dochter aan bij het Expertisecentrum voor een onderzoek naar gedrag/sociaal-emotioneel functioneren. Voordat met het onderzoek gestart kan worden, willen we informatie die van belang is voor het kunnen doen van goed onderzoek. Wij willen u daarom vriendelijk verzoeken alle vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Er zal mogelijk contact met u worden opgenomen voor meer informatie.

1. Wat zijn volgens u op dit moment de grootste problemen van uw zoon/dochter?*

2. Vanaf wanneer bestaan deze problemen?*

3. Hoe vaak doen de problemen zich voor en op welke momenten?*

1 keer per week, elke dag, meerder keren per dag en in welke situaties?

4. Wanneer gaat het juist goed en zijn er geen problemen?*

5. Is er in het verleden hulpverlening betrokken geweest bij uw zoon/dochter? Ja/nee. Zo ja, welke instantie is betrokken? Kunt u een beschrijving geven van de ingezette hulp (bijv. gesprekken, opvoedondersteuning etc.)*

6. Is er op dit moment hulpverlening betrokken bij uw zoon/dochter? Ja/nee. Zo ja, welke instantie is betrokken? Kunt u een beschrijving geven van de ingezette hulp (bijv. gesprekken, opvoedondersteuning etc.)*

7. Geeft u toestemming aan het Expertisecentrum Zuidoost Drenthe om contact op te nemen met de betrokken instantie(s). Ja/nee. Zo ja, wat is de naam en het telefoonnummer van de contactpersoon?*

8. Is er op school hulp voor de problemen geboden? Ja/nee. Zo ja, waar was die hulp op gericht?*

9. Hoe ervaart u het contact met de school van uw zoon/dochter?*

10. Zijn er bijzonderheden in het schoolverloop van uw zoon/dochter? Ja/nee. Zo ja, geef de bijzonderheden in het schoolverloop aan en wat daarvan de reden was.*

Denk aan blijven zitten, afstromen, schoolwisseling, langere periode geen school.

11. Is uw zoon/dochter eerder getest of onderzocht? Ja/nee. Zo ja, door wie en op welke datum?*

Denk aan onderzoek door bijvoorbeeld de logopedist, audiologisch centrum, GGZ, maatschappelijk werk, schoolbegeleidingsdienst, oogarts etc..

Graag het verslag bijvoegen!

12. Is er sprake van een gediagnosticeerde stoornis zoals ADHD of autisme (bijv. PDD-NOS)? Ja/nee. Zo ja, namelijk.....)*

13. Zijn er medische bijzonderheden die van belang zijn in verband met het onderzoek?*

14. Zijn er bijzonderheden in de sociaal emotionele ontwikkeling van uw zoon/dochter (geweest)?*

Denk bijv. aan angst, laag zelfvertrouwen, omgaan met emoties, omgang met leeftijdgenoten.

15. Hoe verlopen de sociale contacten van uw zoon/dochter?*

16. Hoe ziet de gezinssamenstelling eruit?*

17. Zijn er bijzondere familieomstandigheden of gebeurtenissen (geweest)?*

Denk bijv. aan verhuizing, scheiding, overlijden dierbare.

18. Wat zijn de sterke punten van uw zoon/dochter?

19. Welke vraag zou u graag beantwoord zien middels het onderzoek?*

Bedankt voor het volledig invullen van dit aanmeldformulier onderzoek naar gedrag/ sociaal-emotioneel functioneren.

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Aanmeldformulier ouders/verzorgers voor onderzoek naar gedrag/sociaal-emotioneel functioneren

Bedankt voor het volledig invullen van dit aanmeldformulier onderzoek naar gedrag/ sociaal-emotioneel functioneren.